лечение эпителиально-копчикового хода

Эпителиальный копчиковый ход - часто встречающееся заболевание, которым страдает 5-7% взрослого населения 11, 16. Это заболевание является врожденным 26, 28, и хотя по поводу его этиологии продолжаются споры, все сходятся во мнении, что причиной возникновения заболевания служат нарушения развития эмбриона. В последнее время наиболее популярной стала теория о неравномерном развитии клетчатки у копчика, когда кожа, фиксированная к крестцу, погружается вглубь, образуя ямки и ходы 14. При этом образуются чрезвычайно разнообразные формы эпителиального копчикового хода. Так, он может быть в виде ямки или воронкообразного углубления, а также в виде протяженного по длине хода. Эти ходы могут быть разветвленными и одиночными. Они могут проникать в крестцовый канал, но не сообщаться со спинномозговым каналом, могут проникать и в спинномозговой канал, соединяясь с подпаутинным пространством. Все эти формы располагаются кзади от крестца 24.В связи с большой площадью разветвления ходов лечение этого, казалось бы, довольно простого заболевания весьма часто заканчивается неудачей. Так, рецидивы после иссечения эпителиального копчикового хода возникают в 1,6-28% наблюдений 7, 16.Методам оперативного лечения эпителиального копчикового хода посвящены многочисленные исследования, однако выводы авторов неоднозначны. Мы поставили задачу провести анализ результатов лечения данного заболевания.За последние 4 года к нам поступили 822 больных с эпителиальным копчиковым ходом. Их количество медленно увеличивается из года в год (см. таблицу). В среднем эти больные составляют 16,3% всех больных, получающих лечение в колопроктологическом отделении.Таблица Доля больных с эпителиальным копчиковым ходом в колопроктологическом отделенииВ плановом порядке для иссечения эпителиального копчикового хода были госпитализированы 272 пациента. Больные проходили амбулаторное обследование и поступали в больницу за день до операции. Кроме того, 550 больных были доставлены с эпителиальным копчиковым ходом, осложнившимся нагноением. При этом воспаление было вызвано анаэробами у 2 больных, что составило 0,4% пациентов с нагноением при данном заболевании.Среди больных с эпителиальным копчиковым ходом было 58% мужчин и 42% женщин. Возраст больных колебался от 16 до 48 лет, хотя наиболее часто заболевание проявлялось в 19-24 года.Эпителиальный копчиковый ход редко выявляется при диспансерном осмотре. Как правило, он не беспокоит больных, и только в случае присоединения воспаления пациенты обращаются за медицинской помощью. Именно тогда и устанавливается правильный диагноз. Впрочем в некоторых наблюдениях данное заболевание клинически не проявляется в течение всей жизни. Так, при обследовании прямой кишки по поводу различных заболеваний у нескольких наблюдавшихся нами больных преклонного возраста были впервые выявлены кожные воронки эпителиальных копчиковых ходов. У этих людей заболевание ничем не проявлялось, осложнений его в течение длительной жизни не было. В связи с этим оперативное лечение мы им не предлагали, однако они нуждаются в наблюдении, так как осложненный эпителиальный копчиковый ход может перерождаться в злокачественную опухоль 27, 28.При нагноении эпителиального копчикового хода в настоящее время существуют различные способы лечения. Некоторые авторы 4, 13, 23, 26, 29, 32 отдают предпочтение радикальному иссечению воспалительного очага в пределах здоровых тканей с наложением первичных швов на рану. Однако размеры гнойной полости не всегда позволяют выполнить первично радикальную операцию. Поэтому большинство хирургов применяют методы лечения заболевания, состоящие из нескольких этапов. При этом в зависимости от отсутствия или наличия эффективных антибактериальных препаратов чередуется увлечение широкими разрезами или малотравматичными методиками для ликвидации гнойного процесса. Среди этих методов весьма привлекательным остается лечение абсцессов пункционным способом. Так, некоторые авторы производят пункцию абсцесса, удаляют гной, заполняют гнойную полость тем или иным антисептиком, иногда оставляют дренаж. Затем через 3-5 сут они выполняют радикальное иссечение эпителиального копчикового хода 3, 5, 9. В то же время, как показала практика лечения гнойных заболеваний, пункционный метод далеко не всегда эффективен. Микробная флора быстро адаптируется и приобретает устойчивость к применяемым антисептикам и антибиотикам. Поэтому требуется индивидуальный подход к каждому больному, и чаще хирурги не могут обойтись без традиционного вскрытия абсцесса 1, 2. К решению данной проблемы также существуют различные подходы. Некоторые авторы 12, 18, 22, стремясь сократить сроки лечения, производят вскрытие абсцесса, а через 3-6 дней иссекают эпителиальный копчиковый ход. Другие авторы 6 предпочитают перенести операцию на более отдаленные сроки до окончания всех воспалительных явлений. В ходе этих операций для диагностики величины гнойной полости до вскрытия абсцесса и степени купирования воспаления после него некоторые хирурги 13 над воспалительным очагом наносят на кожу жидкие кристаллы. В ходе самих операций по вскрытию гнойной полости и радикальному иссечению эпителиального копчикового хода отдельные авторы 8, 15, 21 применяют обработку тканей ультразвуком или лазером для снижения выраженности воспаления и лучшего заживления ран.Однако эпителиальный копчиковый ход - весьма коварное заболевание. Ответвления этого хода могут распространяться в разных направлениях и на значительном пространстве. Все их трудно выявить даже тогда, когда операция происходит на невоспаленных тканях. В условиях воспалительного отека практически невозможно установить все многообразие ходов и удалить их в полном объеме. Оставленный участок хода приводит к рецидиву заболевания. Поэтому чем более выражено воспаление тканей при иссечении эпителиального копчикового хода, тем менее благоприятны результаты операции. С этими наблюдениями согласуются мнения авторов, по данным которых после экстренных радикальных операций, выполняемых при нагноении, рецидивы возникают в 42%, после пункции с последующим иссечением - в 3,5%, после отсроченных радикальных операций - в 2,1% наблюдений 9.Мы крайне редко выполняем первично-радикальное иссечение эпителиального копчикового хода при его воспалении. Отказались мы и от пункционного лечения гнойных осложнений в связи с малой его эффективностью. Для окончательного излечения, как правило, приходилось неоднократно повторять пункции, а в конечном итоге часто появлялась необходимость во вскрытии гнойника.В настоящее время выполняем традиционную двухэтапную операцию: вначале вскрываем гнойный очаг, а через месяц, после окончательного купирования воспаления и формирования свищей, производим радикальное иссечение эпителиального копчикового хода.При вскрытии нагноившегося эпителиального копчикового хода необходимо производить операцию так, чтобы быстро купировать гнойное воспаление и в то же время не осложнить будущую плановую операцию. Все операции производили под наркозом, соблюдая следующие принципы, общие для лечения всех гнойных заболеваний:- разрез кожи, равный величине гнойной полости,- обязательное иссечение некротических тканей,- гемостаз,- адекватное дренирование раны,а также специфичные для лечения данного заболевания:- выполнение разрезов в вертикальном направлении и как можно ближе к задней срединной линии,- разрезы не должны достигать анального отверстия.В послеоперационном периоде рану лечили повязками с тем или иным антисептиком. Летальных исходов не было. Продолжительность пребывания в стационаре составила в среднем 7,7 койко-дня. В некоторых наблюдениях при лечении незначительных по размеру гнойных полостей больных по медицинским показаниям можно было бы выписывать на амбулаторное лечение значительно раньше, но сроки госпитализации удлинялись, что было обусловлено требованиями страховых компаний и несовершенством определения ими законченности случая лечения.Значительно менялась тактика оперативного лечения, когда источником воспаления были анаэробы. Данное воспаление имеет склонность к быстрому распространению, обширному поражению тканей, сопровождается тяжелой интоксикацией и приводит к гибели 10,2-28,6% больных даже при лечении в ведущих специализированных центрах 20, 24.За отчетный период к нам были доставлены 2 больных с воспалением эпителиального копчикового хода, вызванным анаэробами. Это были физически здоровые мужчины в возрасте 36 лет и 41 года. Один из них поступил на 2-е, другой - на 4-е сутки от начала заболевания, возникшего внезапно на фоне полного здоровья. У этих людей не было тяжелых сопутствующих заболеваний, у них не удалось выяснить факторы, которые могли бы способствовать появлению именно данной формы воспаления. У одного из этих больных анаэробная флегмона захватила ягодичные области и промежность. У другого больного воспаление с межъягодичной складки перешло на левую ягодичную область, вызвало разрушение большой ягодичной мышцы с переходом флегмоны на заднюю поверхность бедра и голени по ходу седалищного нерва, а также с распространением на переднюю поверхность бедра по фасциям и приводящим мышцам. Из воспалительных очагов были высеяны Bacteroides в сочетании с аэробной флорой.При осмотре больных обращали на себя внимание тяжесть состояния, несоответствие обширной площади воспаления относительно короткому сроку заболевания, значительная отечность и инфильтрация тканей с отсутствием флюктуации, незначительная гиперемия кожи с синюшными пятнами или участками грязно-серого цвета, крепитация тканей, высокая температура тела, одышка, тенденция к снижению артериального давления. В анализах крови определялся лейкоцитоз с появлением юных форм нейтрофилов. При рассечении анаэробных воспалительных очагов выделилось незначительное количество серозно-гнойной жидкости с пузырьками газа и с резким запахом. Ткани в местах воспаления были некротизированными, черными или грязно-серыми, пропитанными гнойной жидкостью. Пораженные мышцы были бледными, фасции - истонченными и потерявшими характерный блеск.Состояние больных и данные лабораторных исследований свидетельствовали о развитии синдрома системной реакции организма на воспаление. Возникновение синдрома при наличии очага инфекции в настоящее время рассматривается как проявление сепсиса даже при отсутствии бактериемии 17. Вероятно, правильно было бы считать всех больных с анаэробным воспалением больными с сепсисом независимо от тяжести общего состояния в момент поступления в стационар. Таким больным требуются постоянное внимание и максимально интенсивная терапия с первых минут обращения за медицинской помощью. В данных условиях не приходится думать о последующих плановых операциях. Первоочередной задачей становится прекращение распространения воспаления и сохранение жизни больному.Основным и решающим методом лечения анаэробного воспаления является операция. Необходимо удалить все некротизированные ткани с переходом разрезов на рядом расположенные ткани, которые кажутся непораженными. В ходе таких операций мы не стремимся одномоментно рассечь все воспаленные ткани. Анаэробные воспалительные очаги всегда велики по размерам, соответственно и разрезы весьма обширны. При рассечении тканей, пораженных анаэробным воспалением, кровотечение обычно незначительное, но может стать обильным за счет величины раны. Кроме того, в ходе операции всегда выявляется, что поражение тканей значительно превышает клинически установленные размеры воспалительного очага, поэтому, как правило, приходится расширять рану, т.е. рассекать ткани там, где уже был выполнен гемостаз.Мы начинаем обработку анаэробного очага воспаления с одного из его полюсов из незначительного разреза (до 8-10 см). Затем в ходе ревизии раны производим поэтапное иссечение некротизированных тканей в сочетании с гемостазом. Образовавшиеся кожно-подкожные или кожно-мышечные лоскуты выворачиваем кнаружи и фиксируем к коже. После этого по данной методике расширяем рану и продолжаем удалять оставшиеся пораженные ткани. Таким образом, поэтапно обрабатываем весь воспалительный очаг по существу из одного разреза, который переходит с одной области тела больного на другой. Иногда невозможно иссечь все некротизированные ткани из одного доступа, тогда производим широкие дополнительные разрезы. В любом случае все пораженные ткани должны быть удалены. При этом если некроз кожи, подкожной клетчатки и мышц легко выявляется, то границы поражения фасции сложно определить по внешнему виду. В связи с этим фасции необходимо удалять до границ расслоения тканей над ними. Как показала практика, фасция на этих участках уже поражена анаэробным процессом. В дальнейшем она некротизируется и будет поддерживать интоксикацию.Со следующего дня после операции и до купирования анаэробного процесса производим ежедневные перевязки под наркозом, в ходе которых дополнительно иссекаем вновь появившиеся некротизированные ткани.После иссечения анаэробных очагов воспаления обычно образуются обширные раны. Это приводит к обильной потере жидкости и повышенному расходу энергии 10. Поэтому уже через 2-3 дня после первичной санации анаэробного очага на участках без признаков воспаления края раны сводим редкими швами над дренажными трубками (рис. 1).Рисунок 1. Состояние на 5-е сутки после первичной хирургической обработки анаэробного очага и на 2-е сутки после наложения вторичных швов. Примечание. Раны на бедре и голени частично зашиты над дренажами. Кожно-мышечный лоскут ягодицы вывернут кнаружи и подшит к коже.По данной методике было проведено лечение больных с анаэробным воспалением эпителиальных копчиковых ходов. Пластика раны нижней конечности у одного больного была выполнена в основном поэтапно в ходе ежедневных перевязок под наркозом. В тех участках, где не удалось осуществить пластику в раннем послеоперационном периоде, рану закрыли после созревания грануляций.У другого больного пластику раны ягодиц и промежности произвели после очищения от некротизированных тканей и появления сочных грануляций. Швы, наложенные на рану промежности, склонны к нагноению, поэтому до полного очищения раны и созревания грануляц

Анализ результатов лечения 822 больных с эпителиальным копчиковым ходом показал, что при гнойном осложнении нецелесообразно выполнять первично радикальную операцию. Количество осложнений и рецидивов уменьшается, если сначала санировать очаг воспаления, а после заживления раны иссечь эпителиальный копчиковый ход. У 0,4% больных с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом встречается воспаление, вызванное анаэробами. Такие больные нуждаются в радикальном иссечении воспаленных тканей и проведении интенсивной общей терапии. При лечении воспалительных осложнений эпителиального копчикового хода летальных исходов не было. Продолжительность пребывания в стационаре составила в среднем 7,7 койко-дня. Все существующие методы операции, применяемые при лечении эпителиального копчикового хода, не лишены недостатков. Лучшие результаты получены при использовании метода операции, предложенного авторами. При этом нагноение ран произошло в 0,7% наблюдений. Рецидивы после иссечения эпителиального копчикового хода возникли у 1,1% больных.

Лечение эпителиального копчикового хода

Издательство «Медиа Сфера»